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選択中の手続き名: 母子保健サービスの申請

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説明
里帰り中などで西尾市外滞在中に母子保健サービスの利用を希望の場合は、こちらの電子申請から申請してください。
受付時期
2021年1月1日0時00分 ~ 随時
問い合わせ先
健康課
電話番号
0563-57-0661
FAX番号
メールアドレス
hokens@city.nishio.lg.jp

申請者(保護者)必須
氏名  


母子保健サービス利用者

乳幼児氏名必須
乳幼児氏名
乳幼児氏名(フリガナ)必須
乳幼児氏名(フリガナ)

必須
必須

郵便番号
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住所
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申請受理後連絡させていただきますので、日中連絡の取れる連絡先の入力をお願いします。
電話番号

滞在情報

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郵便番号
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住所
滞在先世帯主名必須
滞在先世帯主名
必須
必須
滞在事由必須
滞在事由


希望する母子保健サービス

希望する母子保健サービス必須
滞在中に希望する母子保健サービスすべてにチェックしてください。
希望する母子保健サービス




必ずお読みください

依頼内容や結果等の情報について、西尾市と滞在先市町村との間で提供しあうこと並びに共有することに同意します。
同意の有無必須
同意が得られない場合は滞在先に依頼することができません。
同意の有無

必ずお読みください

滞在先の状況により希望する母子事業サービスが受けられない場合があります。
了承の有無必須
了承の有無



申請受理後、健康課から連絡させていただきます。よろしくお願いいたします。

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。