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選択中の手続き名: 新型コロナワクチン接種券発行申請(国内接種記録確認用)

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説明
蒲郡市において接種記録が確認できずに接種券が発行されない場合は、接種済証または接種記録書の写しを添えて発行申請をお願いします。
受付時期
2022年3月22日0時00分 ~ 随時
問い合わせ先
健康推進課 感染症対策係
電話番号
0533-56-2353
FAX番号
0533-67-9101
メールアドレス

申請者情報

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郵便番号
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申請者の住所を入力してください。
※建物名・部屋番号まで入力してください。
住所
必須
申請者の氏名・住所・生年月日の記載のある本人確認書類の画像を添付してください。
例)マイナンバーカード、運転免許証 等
住所変更後の運転免許証等、氏名・住所・生年月日の記載面が表裏にわたる場合はそれぞれの面を添付してください。
スマホで撮影する場合は横向きで撮影してください。

※マイナンバーカードの裏面は添付しないでください。
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申請者の連絡先電話番号(携帯電話)を入力してください。
※日中連絡のつきやすい番号を入力してください。
電話番号
被接種者氏名必須
接種された方の氏名を入力してください。
被接種者氏名
被接種者氏名(フリガナ)必須
接種された方の氏名(フリガナ)を入力してください。
被接種者氏名(フリガナ)

必須
接種された方の生年月日を西暦8桁で入力してください。
必須

接種された方の郵便番号を入力してください。
※建物名・部屋番号まで入力してください。
郵便番号
必須
接種された方の現住所を入力してください。
住所
接種を受けた際に交付された接種済証または接種記録書があれば写しを添付してください。
スマホで撮影する場合は横向きで撮影してください。

※ロット番号まで鮮明に写った画像を使用してください。
※接種券に付属する接種済証をお持ちの場合は、接種券番号まで写るようにしてください。

接種済証・接種記録書の見本

接種済証・接種記録書の見本

入力中のデータを一時保存

【申込データ一時保存の注意事項】

  • cookieデータを削除した場合、一時保存時と別の端末又はブラウザを使用した場合は、「一時保存申込」リンクは表示されません。
  • ・同じ手続きで何度も一時保存した場合は、最後に保存したデータが表示されます。
  • ・一時保存データは、7 日間電子申請システムに保存します。(7 日を経過すると自動削除します
  • ・保存した申込の再開には、「利用者ログイン」または「パスコード」が必要です。
  • ・「パスコード」は、一時保存完了画面に表示されます。忘れないように記録してください。(ログインせず申込む場合、必要となります
  • ・申込の再開後に再度一時保存を行う場合、一時保存データは上書きされます。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。