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選択中の手続き名： たすけあい避難名簿の情報提供に係る同意確認書

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説明
　平常時から、ご自身の状況を町内会（自主防災組織）、民生・児童委員等へ情報提供することに同意していただくと、地域の見守り活動等に活用されたり、災害が起きた際に支援を受けられる可能性が高まります。ただし、同意したからといって必ず支援してもらえるわけではありません。
　なお、災害発生時には災害対策基本法に基づき同意・非同意に関わらず警察や消防等へ名簿情報を提供します。

対象者は以下に該当する方となります。

・身体障害１～３級
・知的障害Ａ・Ｂ判定
・精神障害１・２級
・難病・小児慢性特定疾患患者（神経・筋疾患等）
・７５歳以上の方のみの世帯（一人暮しを含む）
・要介護３以上
受付時期
2023年11月14日14時00分 ～ 随時
問い合わせ先
福祉総務課　福祉総務グループ
電話番号
0586-28-9015
FAX番号
メールアドレス

対象者氏名必須
氏名  
氏名（ふりがな）必須
氏名（ふりがな）

必須
必須

郵便番号
必須
住所
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電話番号
電話番号
メールアドレス
避難支援等を必要とする事由必須
避難支援等を必要とする事由

情報開示に関する同意の有無必須
災害発生時に地域からの支援が得られるよう町内会（自主防災組織）、民生・児童委員へ事前に情報提供することに対する同意又は非同意を選択してください。
情報開示に関する同意の有無

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代理者氏名
代理者氏名

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【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

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