登録番号を入力してください。必須

送付された案内文に記載されている、【登録番号】を入力してください。

AEDを設置している施設の名称を入力してください。必須

AEDの設置年月日を入力してください。 必須

※半角数字で入力してください。
　全角数字で入力するとエラーが出ます。

　西暦令和平成昭和大正明治

年月日

施設の住所を入力してください。 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

↓必須

住所

AEDを設置している場所を入力してください。必須

【例】正面玄関前、２階事務所内など

設置しているAEDのメーカー名及び型番を入力してください。必須

【例】日本光電　AED-3100

そのAEDは購入品かリース品かのどちらかを選択してください。必須

そのAEDは購入品かリース品かのどちらかを選択してください。

購入品

リース品

AEDパッドの有効期限を入力してください。 必須

※日付が分からない場合は、「１日」と入力してください。
　半角数字で入力してください。
　全角数字で入力するとエラーが出ます。

　西暦令和平成昭和大正明治

年月日

AEDバッテリーの有効期限を入力してください。 必須

※日付が分からない場合は、「１日」と入力してください。
　半角数字で入力してください。
　全角数字で入力するとエラーが出ます。

　西暦令和平成昭和大正明治

年月日

AEDが使用可能な曜日を選択してください。必須

AEDが使用可能な曜日を選択してください。

月

火

水

木

金

土

日

AEDが使用可能な時間帯を入力してください。必須

それ以外を選択した方は、詳細な時間を入力してください。
【例】午前９時30分から午後５時30分
　　　土曜日のみ24時間使用可能

AEDが使用可能な時間帯を入力してください。

24時間

それ以外

担当者の方の氏名を入力してください。必須

担当者の方の氏名を入力してください。

氏
名

連絡先を入力してください。必須

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

入力は以上となります。下の「確認へ進む」を押してください。

※注意※
入力内容に不備があると、「確認へ進む」のボタンを押しても次の画面へ移動しません。
その際は、各項目を確認し、エラーメッセージに従い訂正をしてください。

次の画面へ移動したら、必ず「申込む」のボタンを押してください。
「確認へ進む」を押しただけでは、報告が完了していません。