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選択中の手続き名： 子どもの長久手市定期予防接種費助成申請

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説明
助成菌の概要について
長久手市が行う定期の予防接種を委託医療機関等以外の医療機関で接種した者に対して、予防接種費用を助成します。

対象者
委託医療機関等で接種が困難な者のうち、接種当日に長久手市内に住所を有しており、かつ、予防接種法に定める定期予防接種の対象者で次の各号のいずれかに該当する者とします。ただし、愛知県広域予防接種事業の接種気管内に協力医療機関で接種した者を除く。

1．市外にある医療機関に入院している者
2．長期療養を必要とする疾患等で委託医療機関等で接種ができない者
3．児童養護施設等へ入所している者
4．母親の出産等により相当な期間市外に滞在している者
5．その他市町が特別な理由があると認める者

実施する医療機関、接種する予防接種（申請日から1年以内に接種可能な予防接種に限る）を決めてから申請をしてください。
　
※申請日及び接種当日に長久手市に住民登録のある方が対象となります。転出日以降の申請及び診療については、市では助成できません。

その他
1．既に長久手市から市内用の予診票が郵送されている場合、広域の予診票送付時に返信用封筒を同封しますので、長久手市保健センターまで送っていただきますようお願いします。（窓口で申請、郵送申請する場合は、申請書に添付してください。）
2．画像を添付される時は1ファイル500KB～600KB程度でアップロードしてください。
3．申請後、医療機関の変更を希望する場合は再度申請が必要となります。

受付時期
2024年3月31日9時00分 ～ 随時
問い合わせ先
長久手市健康推進課
電話番号
0561-63-3300
FAX番号
0561-63-1900
メールアドレス
kenkou@nagakute.aichi.jp

被接種者氏名必須
接種を希望する方の氏名を入力してください。
※子どもの接種券の発行希望で、親が入力を行う場合、「子ども」の氏名を入力してください。
※外国人はアルファベットで入力してください。
氏名  
被接種者氏名（ふりがな）必須
被接種者氏名（ふりがな）

必須
日中ご連絡できる電話番号（ハイフンなし）でご記入ください。
電話番号
必須
被接種者の生年月日を入力してください。
2022年04月01日生まれの場合は、「20220401」と入力してください。
保護者氏名必須
保護者氏名
保護者氏名（ふりがな）必須
保護者氏名（ふりがな）

予診票等の受け取り方法必須
原則、被接種者の住民票の住所に送付します。
※窓口での受け取りを希望される場合は、できあがり次第、保健センターよりお電話にてお知らせいたします。
予診票等の受け取り方法

必須

送付先が被接種者の住民票以外の場合にご入力ください。
郵便番号
必須
送付先が被接種者の住民票以外の場合にご入力ください。
住所
必須
送付先の○○様方をご入力ください。
※送付先となる居宅の氏をご入力ください。被接種者と送付先の居宅の氏が異なる場合、適切に配達されないことがありますので、ご入力お願いします。

被接種者が「山田」、里帰り先が「田中」の場合で、里帰り先に送付して欲しい場合は「田中」と入力してください。（同じ名字が多い地域の場合は、フルネームで入力をお願いいたします。）
氏
希望する予防接種の種類必須
申請日から1年以内に接種することができる予防接種を申請してください。

ロタウイルスの申請をされる方
ロタテックとロタリックスはどちらか1種類となりますので、申請前に接種を予定している医療機関に確認し、申請をしてください。

接種が可能な予防接種の種類がわからない場合は、健康推進課（0561-63-3300）にお問い合わせください。
希望する予防接種の種類


申請理由必須
申請理由を選択してください。
※その他を選択した場合は理由の入力が必須となります。
申請理由


必須
希望する医療機関名を入力してください。連絡票に印字します。
連絡票発行後、医療機関を変更する場合、再度申請が必要ですので、ご注意ください。

郵便番号
住所
希望するワクチンのうち、申請後、直近で接種するワクチンの接種予定日を入力してください。
2022年04月01日を希望する場合は「20220401」と入力してください。
未定の場合は、入力不要です。
接種履歴の確認（画像アップロード） 必須
これまでの接種履歴を確認しますので、母子（親子）健康手帳の画像のアップロードをしてください。接種間違い事故を防ぐために必ず未記入のページもアップロードしてください。
必要なページ
１．出生証明のページまたは親子（母子）健康手帳の表紙（氏名、生年月日などが記載してあるページ）
２．予防接種の記録のページすべて（未記入のページも含む）
お持ちの予診票の有無必須
今回、広域申請をする予防接種の「市内予診票」または過去に申請した「広域の予診票」をお持ちの場合は、「はい」にチェックをお願いします。
※お持ちの予診票がある場合は、回収させていただきます。予診票をお送りするときに返信用封筒を同封しますので、長久手市保健センターまで送っていただきますようお願いします。
お持ちの予診票の有無


入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。