妊娠中の方（妊娠８か月頃）へのアンケート

出産の入院準備をしたり、産後のことや赤ちゃんとの生活について具体的に考え始める時期である、妊娠８か月頃の妊娠中の方へのアンケートです。必要な項目を入力し、「申込む」ボタンを押すことで回答できます。

回答者：妊婦本人が回答してください。
※流産・死産の場合は、必須項目（氏名・フリガナ・生年月日）のみ回答をお願いします。


アンケート項目にある面談について
アンケート項目に、「出産を迎える前に面談を希望するか」を確認する項目があります。回答者が面談を希望する場合、またはアンケートに記載いただいた内容により相談支援が必要と長久手市が判断した場合は、アンケート提出後１～2週間程度で長久手市健康推進課から面談日の日程調整のご連絡をさせていただきます。

面談ではどんなことをするの？
面談では、アンケートの記載内容等をもとに、出産後の見通しや過ごし方、必要となる各種手続き、利用できる支援サービスなどを保健師と一緒に確認したり、必要に応じて、産後ケア事業や産前・産後サポーター派遣事業などの支援サービスの案内などをします。

回答者（妊婦）の氏名必須

氏名

氏：  
名：

回答者の氏名のフリガナ必須

回答者の氏名のフリガナ

氏
名

回答者の生年月日必須

現在の妊娠週数

妊娠継続中の方は現在の妊娠週数を入力してください。

妊娠 週

胎児数必須

流産・死産であった場合も、妊娠届出時の胎児数で入力してください。

胎児数

単胎（ひとり）

双胎（ふたご）

品胎（みつご）

その他（胎児数を入力）

整理番号　※把握できた場合のみ入力してください。

長久手市から送付された案内の封筒に記載してある整理番号を入力してください。
多胎児の場合は複数の整理番号となります。読点等で区切って複数の整理番号を入力してください。

半角数字（1～9） のみ入力可能。

妊婦健康診査を定期的に受診していますか。

※妊娠中は気がかりなことがなくても、身体にはいろいろな変化が起こっています。きちんと妊婦健康審査を受けましょう。

妊婦健康診査を定期的に受診していますか。

はい（「はい」を選択された方は、健診受診施設を入力してください）

いいえ

分娩予定施設は決まっていますか。

分娩予定施設は決まっていますか。

はい（「はい」を選択された方は、分娩予定施設を入力してください）

いいえ

出産後、相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人としてどんな方が思い浮かびますか？

入力文字数： 0/ 200

出産に向けて、楽しみなこと、やってみたいことなどはありますか？

入力文字数： 0/ 200

出産に向けて、知りたいこと、気になることなはありますか？

ご自身の健康、赤ちゃんや上のお子さん、ご家族、仕事、保育園、経済面、住まい・生活環境など

入力文字数： 0/ 200

出産を迎える前に面談を希望しますか。

面談では、アンケート内容等をもとに、出産後の見通しや過ごし方、必要となる各種手続き、利用できる支援サービスなどを保健師と一緒に確認したり、必要に応じて、産後ケア事業や産前・産後サポーター派遣事業などの支援サービスの案内などをします。

出産を迎える前に面談を希望しますか。

はい（面談を希望する）

いいえ（面談を希望しない）

面談を希望する場合の連絡先を選択してください。

ひとつ前の項目で、「はい（面談を希望する）」を選択した方は、連絡先として電話かメールを選択し、電話番号またはメールアドレスを入力してください。

面談を希望する場合の連絡先を選択してください。

電話（以下の欄に電話番号を入力してください。）

メール（以下の欄にメールアドレスを入力してください。）

連絡先に電話を選択した場合、都合の良い時間帯を入力してください。

ひとつ前の項目で,「電話（以下の欄に電話番号を入力してください。）」を選択した方は、都合の良い時間帯を入力してください。

連絡先に電話を選択した場合、都合の良い時間帯を入力してください。

平日●●時頃がよい（以下の欄に都合の良い時間帯（０～24時表記）を入力してください）

いつでもよい