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選択中の手続き名: 新型コロナワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)交付申請 R5年4月~

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説明
新型コロナワクチン接種証明書(ワクチンパスポート)の交付申請手続きです。
接種証明書は「日本国内用」と「海外用」の二つを選択することができます。なお、「海外用」はパスポートが必要です。また、「海外用」は「日本国内用」を兼ねます。

日本国内のみで利用する場合、接種の際に交付している接種済証が証明書として使用できます。

主に申請の必要があると思われる方
・海外渡航予定があるが、スマートフォンの接種証明書アプリでの接種証明書の取得ができなかった方
・接種済証を紛失し、スマートフォンの接種証明書アプリでの接種証明書の取得もできなかった方


※原則、接種日に長久手市に住民票があった方のみ発行が可能です。転居等により接種した市町村が異なる場合は、それぞれの市町村に申請する必要があります。

※転入前に接種した回数分は転入前自治体に手続きが必要です。

※被接種者本人、被接種者の親権者または後見人以外の方からの代理申請の場合は被接種者本人自署の委任状が必要になりますので、窓口または郵送での受付のみとなります。




接種記録について
・申請に基づき、長久手市が前住所地で接種した履歴(接種日・メーカー・ロット番号)などをワクチン接種記録システム(以下、「VRS」という。)上で確認することがあります。
・VRS上で確認できない場合は、前住所地の市役所、接種した病院などへ問い合わせることがあります。

申請時のご注意
・申請後、長久手市健康推進課(TEL 0561-63-3300)からの電話連絡することがあります。
・申請内容、接種履歴について、お電話でお答えすることはできません。
・接種証明書は住民票の住所に発送します。
受付時期
2023年4月10日18時00分 ~ 随時
問い合わせ先
長久手市健康推進課
電話番号
0561-63-3300
FAX番号
0561-63-1900
メールアドレス
kenkou@nagakute.aichi.jp

申請区分を選択してください。必須
申請区分を選択してください。
下記以外の申請者区分の場合は、委任状が必要になりますので、郵送または窓口での受付のみとなります。

例えば、子の接種証明書を申請する場合は、「親権者」としてください。
申請区分を選択してください。

請求者氏名「接種証明書が必要な方」必須
請求者(接種証明書が必要な方)の氏名を入力してください。

申請区分が「親権者」の場合、請求者は「子」となりますので、「子」の氏名を入力してください。
氏名  
ふりがな必須
請求者氏名(ふりがな)を入力してください。
ふりがな

必須
申込確認メールを送信するアドレスを入力してください。
メールアドレス
必須
日中ご連絡できる電話番号(ハイフンなし)でご記入ください
電話番号
必須
請求者(接種証明書が必要な方)の生年月日を入力してください。
1975年1月20日生まれの場合は、「19750120」と入力してください。
性別を選択してください。必須
請求者(接種証明書が必要な方)の性別を選択してください。
住民票上の性別を選択してください。
性別を選択してください。

発行理由を選択してください。必須
発行理由を選択してください。
発行理由を選択してください。


必須
「●回目まで接種済み」と入力してください。(黒丸の部分に数字)

※転入前にも接種された場合、転入前に接種した回数分については長久手市で証明することができませんので、長久手市へ転入前の接種証明はそれぞれの自治体にお問い合わせください。
接種証明書の区分を選択してください。必須
接種証明書は「日本国内用」か、「海外用」かを選択できます。「海外用」はパスポート(有効期限切れでないもの)が必要です。
接種証明書の区分を選択してください。

提出書類1 旅券(パスポート)の写しを添付してください。 必須
旅券(パスポート)の写しを添付してください。
※顔写真・旅券番号があるページの写しを添付してください。
※旅券に旧姓、別姓、別名(英字)の標記がある場合は、変更手続きが済んでいることが確認できるページを必ず添付してください。
※パスポートの有効期限が切れている場合、発行できません。確認の上申請してください。
を入力してください。必須
国籍を入力してください。
を入力してください。必須
旅券(パスポート)に記載されている旅券番号(8桁または9桁)を入力してください。
8文字以上9文字以下で入力してください。

旅券の見本

旅券の見本
提出書類2 接種済証または接種記録書の写しを添付してください。
新型コロナウイルスワクチン接種後に自治体から発行された接種済証または接種記録書の写しを添付してください。
※添付の際にはワクチンのロット番号、接種日が鮮明に写ったデータを添付してください。
を入力してください。
市から発行された接種券に記載されている接種券番号(10桁)を入力してください。

接種済証・接種記録書の見本

接種済証・接種記録書の見本
提出書類3 本人確認書類(運転免許証、健康保険証等)の写しを添付してください。 必須
住所が記載された請求者の本人確認書類を添付してください。
※免許証及び保険証を添付する際に、表面に現住所の記載がない場合は必ず裏面も添付してください。
※旧姓、別姓、別名(英字)表記のある場合は、変更手続きが済んでいることが確認できるページを必ず添付してください。

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。