⼿続き申込

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選択中の手続き名： 令和6年度　西尾市歯周疾患検診　受診券発行申込み

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説明
年度内に1回、無料で歯周疾患検診を受診できます。
検診を受診するには、受診券が必要です。
こちらより受診券発行の手続きを行ってください。
※今年度20・30・40・50・60・70・76歳になる方には4月上旬に郵送しています。

＜対象者＞
20歳以上(平成17年4月1日以前生まれ）の市内在住者

＜受診場所＞
西尾市内協力歯科医院
※ホームページより、ご確認ください。
https://www.city.nishio.aichi.jp/kenkofukushi/kenshin/1001447/1002435.html

＜注意事項＞
・受診券は住民票のある住所に郵送します。
・申請受付後10日～2週間程度で、受診券が届きます。
・この申請は検診の予約ではありません。
　予約は、各歯科医院へ電話してください。

※上記について不都合等がある場合は、健康課へお問い合わせください。
受付時期
2024年4月1日0時00分 ～ 2025年2月28日23時59分
問い合わせ先
西尾市健康福祉部　健康課
電話番号
0563-57-0661
FAX番号
メールアドレス
hokens@city.nishio.lg.jp

申請者必須
申請者の氏名を入力してください。
氏名  
必須
（例：ﾔﾏﾀﾞ ﾀﾛｳ）半角で入力してください。
を選択してください。必須

受診あり

受診したことがある場合は申込みできません。
必須
（例：1983年4月20日　→19830420）
※今年度20歳以上の方が対象です。
必須
※申込内容について緊急にお問い合わせさせていただく場合があります。日中に必ず連絡がとれる電話番号をご入力ください。
電話番号
必須
申込完了メールの受信希望先メールアドレスを記入してください。
メールアドレス
必須

郵便番号
必須
※住所は、住民票の住所を記入いただき、アパート・マンション等にお住まいの方は、部屋番号まで記入ください。
住所
必須

家族情報の入力

同世帯の方の分もまとめて申込みできます。
今年度20歳、30歳、40歳、50歳、60歳、70歳、76歳になる方には4月に受診券を郵送しています。
申込みする人数必須
申込み人数を選択してください。
（申請者本人と合わせて何人申込みするか選択してください）
申込みする人数

家族の氏名(1人目)
受診券発行を希望される家族の氏名
家族の氏名(1人目)
半角で入力してください。
(例：1983年4月20日　→19830420)
※今年度20歳以上の方が対象です。
家族の氏名(2人目)
受診券発行を希望される家族の氏名
家族の氏名(2人目)
半角で入力してください。
(例：1983年4月20日　→19830420)
※今年度20歳以上の方が対象です。
家族の氏名(3人目)
受診券発行を希望される家族の氏名
家族の氏名(3人目)
半角で入力してください。
（例1983年4月20日　→19830420）
※今年度20歳以上の方が対象です。
家族の氏名(4人目)
受診券発行を希望される家族の氏名
家族の氏名(4人目)
半角で入力してください。
(例：1983年4月20日　→　19830420)
※今年度20歳以上の方が対象です。

申込み人数が６人以上の場合は、再度申込みしてください。

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。