⼿続き申込

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選択中の手続き名： 定期予防接種予診票交付申請

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説明
「予防接種予診票兼接種依頼書」を紛失等された方は、再交付することができます。
紛失の場合は、ご自宅等で再度探してから定期予防接種予診票交付申請をしてください。
申請受理後、「予防接種予診票兼接種依頼書」がご自宅に届くまでに2週間程度かかります。
お急ぎの場合は、西尾市保健センターの窓口へお越しください。
受付時期
2021年4月1日0時00分 ～ 随時
問い合わせ先
健康課
電話番号
0563-57-0661
FAX番号
メールアドレス
hokens@city.nishio.lg.jp

申請者（保護者）必須
氏名  


被接種者

乳幼児氏名必須
乳幼児氏名
必須
必須

郵便番号
必須
住所
必須
申請受理後連絡させていただく場合がありますので、日中連絡の取れる連絡先の入力をお願いします。
電話番号

交付理由

理由区分必須
理由区分


交付を希望する予防接種

予防接種の種類
交付を希望する予防接種すべてにチェックしてください。
予防接種の種類



母子健康手帳の写し 必須
母子健康手帳の表紙または「出生届出済証明」のページと「予防接種の記録(1)～(5)」のすべてのページの写しを添付してください。（写真も可能）
iPhoneのかたは事前に写真を撮って保存し、「フォトライブラリ」を選択して添付してください。


必ずお読みください

同意の有無必須
定期予防接種予診票交付申請に係る事務を行うに当たり、住民基本台帳等を閲覧することに同意します。
同意の有無

了承の有無必須
申請受理から予診票の郵送までに、10日～2週間かかることを了承します。
了承の有無

理由区分が「紛失」の場合、ご確認ください

確認の有無必須
自宅等で探しましたが、予診票が手元にないことを確認しました。
確認の有無



申請受理後、「再交付」と記載した予診票を郵送します。

以前に交付した予診票が見つかった場合は破棄し、「再交付」と記載されている予診票をご使用ください。

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。