⼿続き申込

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選択中の手続き名： 定期予防接種予診票交付申請　R6.3.1～

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説明
「予防接種予診票兼接種依頼書」を紛失等された方は、再交付することができます。
紛失の場合は、ご自宅等で再度探してから定期予防接種予診票交付申請をしてください。
申請受理後、「予防接種予診票兼接種依頼書」がご自宅に届くまでに2週間程度かかります。
お急ぎの場合は、西尾市保健センターの窓口へお越しください。
受付時期
2024年3月1日0時00分 ～ 随時
問い合わせ先
健康課
電話番号
0563-57-0661
FAX番号
メールアドレス
hokens@city.nishio.lg.jp

被接種者（予防接種を受ける人）

氏名必須
氏名
氏名フリガナ
氏名フリガナ

必須
年齢区分必須
年齢区分

必須

郵便番号
必須
住所

申請者（保護者等）

氏名必須
氏名  
続柄必須
続柄


申込完了メールが必要な場合は入力してください。
メールアドレス
必須
申請受理後連絡させていただく場合がありますので、日中連絡の取れる連絡先の入力をお願いします。
電話番号

交付理由

理由区分必須
理由区分


交付を希望する予防接種

希望をする予防接種をすべてチェックしてください。
ロタウイルス感染症
ロタリックス（1価）かロタテック（5価）のどちらか一方を選択してください。

対象者
　ロタリックス：生後2か月から出生24週0日後までの間にあるお子さん
　ロタテック：生後2か月から出生32週0日後までの間にあるお子さん
ロタウイルス感染症

B型肝炎
対象者：１歳に至るまでの間にあるお子さん
B型肝炎

Hib（ヒブ）感染症
対象者：生後2か月から5歳に至るまでの間にあるお子さん
Hib（ヒブ）感染症

小児の肺炎球菌感染症
対象者：生後2か月から5歳に至るまでの間にあるお子さん
小児の肺炎球菌感染症

4種混合（ジフテリア百日ぜき破傷風不活化ポリオ）
対象者：生後2か月から7歳6か月に至るまでの間にあるお子さん
4種混合（ジフテリア百日ぜき破傷風不活化ポリオ）

5種混合(ジフテリア百日ぜき破傷風不活化ポリオHib）
対象者：生後2か月から7歳6か月に至るまでの間にあるお子さん
5種混合(ジフテリア百日ぜき破傷風不活化ポリオHib）

ＢＣＧ
対象者：1歳に至るまでの間にあるお子さん
ＢＣＧ

麻しん風しん
対象者
1期：1歳から2歳に至るまでの間にあるお子さん
2期：保育園や幼稚園の年長児相当（H30年4月2日～Ｈ31年4月1日生まれ）
麻しん風しん

水痘
対象者：1歳から3歳に至るまでの間にあるお子さん
水痘

日本脳炎1期
対象者：3歳から7歳6か月に至るまでの間にあるお子さん
日本脳炎1期

日本脳炎2期
対象者：9歳以上13歳未満のかた
日本脳炎2期

2種混合（ジフテリア破傷風）2期
対象者：11歳以上13歳未満のかた
2種混合（ジフテリア破傷風）2期

ヒトパピローマウイルス感染症（子宮頸がん）
サーバリックス（2価）、ガーダシル（4価）、シルガード９（9価）のいずれか1種類を選択してください。

対象者
　中学1年から高校1年相当の女性（Ｈ20年4月2日～Ｈ24年4月1日生まれ）
　Ｈ9年4月2日～Ｈ20年4月1日生まれの女性
ヒトパピローマウイルス感染症（子宮頸がん）



母子健康手帳の写し

母子健康手帳の表紙または「出生届出済証明」のページと「予防接種の記録(1)～(5)」のすべてのページの写しを添付してください。（写真も可能）
iPhoneのかたは事前に写真を撮って保存し、「フォトライブラリ」を選択して添付してください。
母子健康手帳の表紙または「出生届出済証明」のページの写し 必須
「予防接種の記録(1)~(2)」のページの写し 必須
「予防接種の記録(3)~(4)」のページの写し 必須
「予防接種の記録(5)」のページの写し 必須


必ずお読みください

同意の有無必須
定期予防接種予診票交付申請に係る事務を行うに当たり、住民基本台帳等を閲覧することに同意します。
同意の有無

申請受理から予診票の郵送までに、10日～2週間かかります。必須
申請受理から予診票の郵送までに、10日～2週間かかります。

理由区分が「紛失」の場合、ご確認ください

確認の有無必須
自宅等で探しましたが、予診票が手元にないことを確認しました。
確認の有無



申請受理後、「再交付」と記載した予診票を郵送します。

以前に交付した予診票が見つかった場合は破棄し、「再交付」と記載されている予診票をご使用ください。

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。