高齢者肺炎球菌予防接種の接種券発行および再発行の申請フォームです。
◇申請が可能な方
・接種券再発行の場合
65歳のかた
・接種券発行の場合
60歳以上65歳未満のかたで、心臓、腎臓もしくは呼吸器の機能又はヒト免疫不全ウイルスによ る免疫の機能の障害を有するかた（障がいの程度が身体障碍者福祉法施行規則による1級程度のかた）
◇注意事項
・生涯で一度も肺炎球菌ワクチン（23価）を接種したことがない方を対象として助成するものです。
・接種券の送付は原則、接種を受けられる方の住民票の住所へ送付しております。
入所・入院等により別の住所への送付を希望される場合は手続きが必要ですので、下記連絡先へご連絡ください。
・自己負担額の変更をご希望の方は本フォームでの申請はできませんので、下記連絡先へご連絡ください。