⼿続き申込

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選択中の手続き名： 瀬戸市帯状疱疹任意予防接種　申込み

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説明
帯状疱疹任意予防接種を申込みされる方は、必要事項を入力してください。

申込みから約2週間程度で予診票を発送します。

※接種後の申込みは、助成できません。

受付時期
2024年3月25日8時30分 ～ 随時
問い合わせ先
瀬戸市健康課母子保健係（予防担当）
電話番号
0561-85-5065
FAX番号
メールアドレス

被接種者情報（接種を受ける本人）

必須
被接種者の氏を入力してください。
氏
必須
被接種者の名を入力してください。
名
氏名フリガナ必須
氏名フリガナ

必須
必須

住民票所在地を入力してください。
郵便番号
必須
番地まで入力してください。
【例】瀬戸市〇〇町１番地１
住所
【例】〇〇アパート　１０１号室
必須
日中つながりやすい番号
電話番号
入力は任意です。お電話が通じない場合に利用します。
入力された場合は、申込完了通知メールを送信します。
メールアドレス
予診票の送付先を選択してください。必須
住民票と違う住所に送付を希望される場合、本人確認書類等を求めることがあります。
予診票の送付先を選択してください。

郵便番号
番地まで入力してください。
【例】瀬戸市〇〇町１番地１
住所
【例】〇〇アパート　１０１号室
送付先宛名
送付先の宛名をご記入ください。
送付先宛名

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。