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選択中の手続き名： 新型コロナワクチン（令和５年春開始接種）接種券発行申請

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説明
申請をされる方は、下記必要事項を入力してください。

接種券の発送は５月８日以降順次発送を開始する予定です。５月８日以降の申請の場合、申請から約２週間程度で発送します。

※前回接種日から３か月経過していない方は、接種可能な時期が近づきましたら発送します。
受付時期
2023年4月7日12時00分 ～ 2023年8月6日23時59分
問い合わせ先
瀬戸市新型コロナウイルスワクチン接種コールセンター
電話番号
0561-56-0200
FAX番号
メールアドレス
wakutinyoyaku@city.seto.lg.jp

接種券の種類（回数）を選択してください。必須
接種券の種類（回数）を選択してください。

被接種者情報（接種を受ける本人）

必須
被接種者の氏を入力してください。
氏
必須
被接種者の名を入力してください。
名
氏名フリガナ必須
氏名フリガナ

必須

住民票所在地を入力してください。
郵便番号
必須
番地まで入力してください。
【例】瀬戸市〇〇町１番地１
住所
【例】〇〇アパート　１０１号室
必須
日中つながりやすい番号
電話番号
入力は任意です。お電話が通じない場合に利用します。
メールアドレス
接種券番号を入力してください。
（21から始まる10桁の番号）
年齢の範囲を選択してください。必須
年齢の範囲を選択してください。

必須
申請理由（12歳から64歳）を選択してください。必須
12歳から64歳の方は令和5年春開始接種について、
・基礎疾患を有する方、その他重症化リスクが高いと医師が認める方
・医療機関・高齢者施設・障害者施設等の従事者
である場合に接種対象となります。
申請理由（12歳から64歳）を選択してください。

申請理由（65歳以上）を選択してください。必須
申請理由（65歳以上）を選択してください。


接種記録を選択してください。
選択してください。
接種記録を選択してください。

を入力してください。
を入力してください。
を入力してください。
を入力してください。
接種記録の提出がない場合には提出を求めたり、ご連絡させていただく場合がございます。
現在の接種回数に応じて、「予防接種済証」もしくは「接種記録書（※）」をデータ添付により提出してください。

◆添付画像が不明瞭で氏名・住所・生年月日・接種記録が確認できない場合には、再提出を求めたり、ご連絡させていただく場合がございます。

◆添付データ拡張子は【jpg,jpeg,png,pdf】のいずれかとしてください。

※市から郵送された接種券ではなく、接種券付き予診票にて接種を実施した方（医療従事者等）に対し、接種時にお渡ししているもの。

基礎疾患の範囲

基礎疾患を有する方で接種券を申請される場合、以下の基礎疾患の範囲をご確認ください。
■12歳から17歳の方の場合
　以下の病気や状態の方で、通院／入院している方
　・慢性呼吸器疾患
　・慢性心疾患
　・慢性腎疾患
　・神経疾患・神経筋疾患
　・血液疾患
　・糖尿病・代謝性疾患
　・悪性腫瘍
　・関節リウマチ・膠原病
　・内分泌疾患
　・消化器疾患・肝疾患等
　・先天性免疫不全症候群、HIV感染症、その他の疾患や治療に伴う免疫抑制状態
　・その他の小児領域の疾患（高度肥満、早産児、医療的ケア児、施設入所や長期入院の児、
　　摂食障害）

■18歳から64歳の方の場合
　以下の病気や状態の方で、通院／入院している方
　・慢性の呼吸器の病気
　・慢性の心臓病（高血圧を含む。）
　・慢性の腎臓病
　・慢性の肝臓病（肝硬変等）
　・インスリンや飲み薬で治療中の糖尿病又は他の病気を併発している糖尿病
　・血液の病気（ただし、鉄欠乏性貧血を除く。）
　・免疫の機能が低下する病気（治療中の悪性腫瘍を含む。）
　・ステロイドなど、免疫の機能を低下させる治療を受けている
　・免疫の異常に伴う神経疾患や神経筋疾患
　・神経疾患や神経筋疾患が原因で身体の機能が衰えた状態（呼吸障害等）
　・染色体異常
　・重症心身障害（重度の肢体不自由と重度の知的障害とが重複した状態）
　・睡眠時無呼吸症候群
　・重い精神疾患（精神疾患の治療のため入院している、精神障害者保健福祉手帳を所持して
　　いる、又は自立支援医療（精神通院医療）で「重度かつ継続」に該当する場合）や
　　知的障害（愛護（療育）手帳を所持している場合)
　・基準（BMI 30以上）を満たす肥満の方
　（例：身長170センチで体重約87キロ、身長160センチで体重約77キロ）
を入力してください。
接種券の送付先を選択してください。必須
住民票と違う住所に送付を希望される場合、本人確認書類等を求めることがあります。
接種券の送付先を選択してください。

郵便番号
番地まで入力してください。
【例】瀬戸市〇〇町１番地１
住所
【例】〇〇アパート　１０１号室
送付先宛名
送付先の宛名をご記入ください。
送付先宛名

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。