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選択中の手続き名: 新型コロナワクチン 初回接種(乳幼児:生後6か月~4歳まで)接種券発行申請

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申請をされる方は、必要事項を入力してください。

申請から約2週間程度で発送します。
受付時期
2023年9月15日8時30分 ~ 2024年3月24日23時59分
問い合わせ先
瀬戸市新型コロナウイルスワクチン接種コールセンター
電話番号
0561-56-0200
FAX番号
メールアドレス

接種券の種類を選択してください。必須
乳幼児(生後6か月から4歳まで)の新型コロナワクチンは3回接種です。接種記録に応じて、必要な接種券を選択してください。
接種券の種類を選択してください。

被接種者情報(接種を受ける本人)

必須
被接種者の氏を入力してください。
必須
被接種者の名を入力してください。
氏名フリガナ必須
氏名フリガナ

必須

住民票所在地を入力してください。
郵便番号
必須
番地まで入力してください。
【例】瀬戸市〇〇町1番地1
住所
【例】〇〇アパート 101号室
必須
日中つながりやすい番号
電話番号
入力は任意です。お電話が通じない場合に利用します。
メールアドレス
必須
申請理由を選択してください。必須
申請理由を選択してください。


接種記録を選択してください。
瀬戸市へ転入されてきた方で、転入前自治体等で接種している場合は、選択してください。
接種記録を選択してください。

を入力してください。
を入力してください。
接種記録の提出がない場合には提出を求めたり、ご連絡させていただく場合がございます。
現在の接種回数に応じて、「予防接種済証」をデータ添付により提出してください。

◆添付画像が不明瞭で氏名・住所・生年月日・接種記録が確認できない場合には、再提出を求めたり、ご連絡させていただく場合がございます。

◆添付データ拡張子は【jpg,jpeg,png,pdf】のいずれかとしてください。
を入力してください。
接種券の送付先を選択してください。必須
住民票と違う住所に送付を希望される場合、本人確認書類等を求めることがあります。
接種券の送付先を選択してください。

郵便番号
番地まで入力してください。
【例】瀬戸市〇〇町1番地1
住所
【例】〇〇アパート 101号室
送付先宛名
送付先の宛名をご記入ください。
送付先宛名

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。