基本情報

法人名必須

法人名を記入してください

事業所名必須

事業所名を記入してください

事業所番号必須

事業所番号を入力してください。（半角入力）

担当者氏名必須

ご回答いただく方のお名前を記入してください。

担当者電話番号必須

連絡先を記載してください。（携帯電話可）
例：51-2347（半角入力）

施設種別必須

貴事業所の種別を下記の中から選択してください
同一法人で複数の事業所がある場合、再度このアンケートを開いていただき、もう一度別事業所名、事業所番号にてご回答ください。

施設種別

障害者支援施設

障害児入所施設

共同生活援助（グループホーム）

メールアドレス必須

メールアドレスを入力してください。

メールアドレス

調査内容

入所者数必須

令和３年２月１５日（月）における、上記の施設種別で選択した施設に入所されている人数を入力してください。
（半角入力）

定員数必須

令和３年２月１５日（月）における、上記施設種別で選択した施設の定員数を入力してください。
（半角入力）

検査の対象となる職員数必須

・対象事業所において利用者に接する業務に従事する職員数を記入してください。
・職種や正規、非正規等の雇用形態は問いません。
・対象施設に併設する訪問系、通所系、その他事業所専従の職員は対象外（兼務の場合は対象）
（半角入力）

検査にあたっての医療従事者の協力体制必須

検査を実施するにあたり、医療従事者の協力体制について該当する番号を記入してください。
※実施する検査によっては、医療従事者（医師、看護師等）による対応が必要となります。
※″３．医療従事者の協力を得ることが出来ない″を選択された場合は本事業の対象となりません。

検査にあたっての医療従事者の協力体制

１．検査実施時に施設の医療従事者（医師、看護師等）の協力を得ることができる

２．検査実施時に施設の協力医療機関の医療従事者の協力を得ることができる

３．医療従事者の協力を得ることができない

検査の実施希望

【上記項目が１または２で回答された方のみお答えください。】
県が実施する検査への希望の有無について回答してください。

検査の実施希望

希望する

希望しない