⼿続き申込

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選択中の手続き名： 【医療従事者等用】新型コロナワクチンの4回目接種券の発送申込

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説明
医療従事者等の接種券の発送申込を、こちらから行うことができます。
以下の項目に必要事項をご入力のうえ、お申込みください。

※こちらは医療従事者等の方向けの申込フォームです。

※初回接種を医療従事者等として接種された方（＝接種券付き予診票で接種された方）のうち、令和4年7月末までに3回目接種から5か月以上を経過している方については、接種券発送の申込は不要です。

※申込時に3回目接種日から5か月経過している方のみ、申込み可能です。
　3回目接種日から5か月以上経過している方であっても、接種券発送までは最大1週間程度を要します。

※他市区町村で3回目を接種し、豊川市に転入した場合は、こちらのWeb申込はできません。豊川市新型コロナワクチンコールセンター（0533-56-2210）へお問い合わせください。
　
受付時期
2022年9月20日17時30分 ～ 随時
問い合わせ先
豊川市新型コロナワクチンコールセンター（午前9時から午後5時まで）
電話番号
0533-56-2210
FAX番号
メールアドレス

豊川市に住民票があることの確認必須
豊川市に住民票を置いている場合は、チェックを入れてください。

※豊川市に住民票を置いていない方については、申込いただけません。
　住民票を置かれている市町村にご確認ください。
豊川市に住民票があることの確認

必須
医療従事者等に該当し、接種を希望される場合は、勤務先を入力してください。

4回目接種を希望される方の情報

必須
※全角カタカナでご入力ください。名前がアルファベット表記の場合はアルファベットも入力可能です。
（例：ヤマダ）
必須
※全角カタカナでご入力ください。名前がアルファベット表記の場合はアルファベットも入力可能です。
（例：タロウ）
必須
性別必須
性別

必須
※日中に連絡のつく電話番号（携帯電話など）を入力してください。確認のため、豊川市新型コロナワクチンコールセンター（0533-56-2210）から電話をさせていただくことがございますので、着信を許可していただくようお願いします。
電話番号
必須
※接種券は、市に届出されている住民票に記載の住所へ発送させていただきます。
「豊川市」以降をご入力ください。（例：豊川市諏訪1丁目1番地）
必須
※申込時に3回目接種日から5か月経過している方のみ、申込み可能です。
　3回目接種日から5か月以上経過している方であっても、接種券発送までは最大1週間程度を要します。

3回目接種日をご入力ください。
※申請完了のメールを受け取りたい場合は入力してください。
メールアドレス

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。