令和６年度「ひきこもりを考える講演会」申込みフォーム

ひきこもりを考える講演会の申し込みです。３名分までまとめて申し込むこともできます。

当日、参加される方の情報を下記に入力してください。

【参加者１・代表者】お名前必須

例）愛知　太郎

【参加者１・代表者】フリガナ必須

例）アイチ　タロウ

【参加者２】お名前

例）愛知　次郎

【参加者２】フリガナ

例）アイチ　ジロウ

【参加者３】お名前

例）愛知　花子

【参加者３】フリガナ

例）アイチ　ハナコ

お住いの市町村（代表の方のみご記入ください）必須

例）一宮市

メールアドレス（代表の方のみご記入ください）必須

受講可否のメールを受け取ることのできるメールアドレスをお知らせください。
＊代表の方１名のアドレスを入力してください。

メールアドレス

日中連絡のつく電話番号（代表の方のみご記入ください）必須

例）090-****-****
＊代表の方１名の連絡先を記入ください

電話番号

入力例）012-345-6789 または 0123456789と入力

この講演会を何でお知りになられたか教えてください。（複数回答可）代表の方のみご記入ください必須

この講演会を何でお知りになられたか教えてください。（複数回答可）代表の方のみご記入ください

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備考

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