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選択中の手続き名： １歳児歯科相談　問診

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説明
健診対象者のお子さまの情報を入力ください。
受付時期
2024年3月1日8時30分 ～ 随時
問い合わせ先
阿久比町保健センター
電話番号
0569-48-1111
FAX番号
メールアドレス
kenko@town.agui.lg.jp

健診対象のお子さまの氏名を入力してください。必須
健診対象のお子さまの氏名を入力してください。
を入力してください。必須
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電話番号
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回答内容など確認したいことがある場合、いただいた連絡先へご連絡することがあります。メールへの連絡を希望される場合は、ご入力ください。
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飲み物などについて

母乳を飲んでいますか。必須
母乳を飲んでいますか。

1日 回
飲み物は、何を使って飲みますか。必須
複数選択可能です。
飲み物は、何を使って飲みますか。


よく飲む飲み物は何ですか。必須
複数選択可能です。
よく飲む飲み物は何ですか。


必須
飲み物の種類、一日あたりの量、回数をご記入ください。
例）ミルク、200ml×2回
　　お茶、100ml×5回　など
おやつは1日何回食べますか。必須
おやつは1日何回食べますか。

必須
例）赤ちゃんせんべい、ボーロ、果物、パン、など
おしゃぶりは使っていますか。必須
おしゃぶりは使っていますか。

指しゃぶりはしますか。必須
指しゃぶりはしますか。

歯の手入れはしていますか。必須
歯の手入れはしていますか。

発達状況について

発達状況について、でき始めた時期を数値でご記入ください。まだこれからの段階であれば、「99」とご記入ください。
必須
生後 か月
必須
生後 か月
必須
生後 か月
必須
生後 か月
必須
生後 か月
必須
生後 か月
必須
生後 か月
必須
生後 か月
必須
生後 か月

その他

はしかに罹患したことはありますか。必須
はしかに罹患したことはありますか。

風しんに罹患したことはありますか。必須
風しんに罹患したことはありますか。

ひきつけ（熱性けいれん）を起こしたことはありますか。必須
ひきつけ（熱性けいれん）を起こしたことはありますか。

ひきつけ（熱性けいれん）を起こした場合について必須
熱性けいれんを起こした場合、最終発作から3か月以上あけて接種してください。ただし、主治医の許可（母子健康手帳等への主治医の自筆による証明が必要）があれば、3か月以内でも接種できます。
ひきつけ（熱性けいれん）を起こした場合について

乳児健診（2回目）は受診しましたか。必須
※乳児健診無料券（2回目）の利用できる期限は、1歳1か月になる前日までです。
乳児健診（2回目）は受診しましたか。

都合が悪くなった場合について必須
体調不良等で日程変更のご希望がある方は、保健センターへご連絡ください。
都合が悪くなった場合について

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

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  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

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