健診対象のお子さまの氏名を入力してください。必須

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氏
名

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電話番号を入力してください。必須

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

メールアドレスを入力してください。

回答内容など確認したいことがある場合、いただいた連絡先へご連絡することがあります。メールへの連絡を希望される場合は、ご入力ください。

メールアドレス

家族の健康状態で心配な方はいますか。必須

家族の健康状態で心配な方はいますか。

いない

いる

「いる」と答えた方は、差し支えない範囲で、状況をご記入ください。

昼間の主な保育者を選択してください。必須

昼間の主な保育者を選択してください。

母

父（パートナー）

保育園・託児所など

その他

入園している施設名をご記入ください。

夜間の主な保育者を選択してください。必須

夜間の主な保育者を選択してください。

母

父（パートナー）

保育園・託児所など

その他

お子さんの発達について

戸外でしっかりと歩きますか。必須

戸外でしっかりと歩きますか。

1.はい

2.どちらとも言えない

3.いいえ

「はい」と答えた方は、歩き始めの時期を具体的にご記入ください。必須

歩き始めた月齢（０～１８）をご記入ください。

か月

鉛筆をもって、なぐり書きをしますか。必須

鉛筆をもって、なぐり書きをしますか。

１.はい

２.どちらとも言えない

3.いいえ

積木を２つ積むことができますか。必須

積木を２つ積むことができますか。

1.はい

2.どちらとも言えない

3.いいえ

パパ・ママなど意味のあることばをいいますか。必須

パパ・ママなど意味のあることばをいいますか。

1.はい

2.いいえ

「はい」と答えた方は、話し始めの時期を具体的にご記入ください。必須

話し始めた月齢（０～１８）をご記入ください。

か月

何語くらい話せるかご記入ください。必須

約 語

話せることばを書いてください。（最大100文字）必須

「パパかいしゃ」「ママだっこ」などの２語文が話せますか。必須

「パパかいしゃ」「ママだっこ」などの２語文が話せますか。

1.はい

2.いいえ

簡単ないいつけができますか。必須

（もってきて・ちょうだい・ポイして・おいで）

簡単ないいつけができますか。

1.はい

2.どちらとも言えない

3.いいえ

絵本を見て知っているものを指さしますか。必須

絵本を見て知っているものを指さしますか。

1.指をさす

2.ただ見ているだけ

誰と、どんな遊びをするのが好きですか。必須

例）母と絵本を読む、父と砂遊び　など

他の子どもに関心をもちますか。必須

他の子どもに関心をもちますか。

1.はい

2.いいえ

両親をさがすことがありますか。必須

両親をさがすことがありますか。

1.はい

2.いいえ

困っていること・くせがありましたら、お書きください。

今日の健診で何か相談したいことや、心配なことがありましたらお書きください。

お子さんの体について

目についての心配はありますか。必須

絵本を見る時に見方がおかしいなど、気になることはありますか。

目についての心配はありますか。

1.ない

2.ある

耳の聞こえについて心配なことはありますか。必須

いろいろな音（車の音、飛行機やヘリコプターの音、動物の鳴き声など）に反応をしないことはありますか。

耳の聞こえについて心配なことはありますか。

1.ない

2.ある

気付かれないようにして、ささやき声で名前を呼んで振り向きますか。必須

気付かれないようにして、ささやき声で名前を呼んで振り向きますか。

1.はい

2.いいえ

アレルギーや特別な体質はありますか。必須

アレルギーや特別な体質はありますか。

1.ない

2.ある

アレルギーや特別な体質がある方は、状況をご記入ください。必須

今までの健診で何か指摘を受けたことがありますか。必須

今までの健診で何か指摘を受けたことがありますか。

1.ない

2.ある

あると答えた方は、内容をご記入ください。必須

股のつけ根や陰のうが腫れたことがありますか。必須

股のつけ根や陰のうが腫れたことがありますか。

1.ない

2.ある

定期的に、医療機関で経過をみてもらっている病気等がありますか。必須

定期的に、医療機関で経過をみてもらっている病気等がありますか。

1.ない

2.ある

あると答えた方は、何の病気かご記入ください。必須

かかりつけ医をもっていますか。必須

かかりつけ医をもっていますか。

1.はい

2.いいえ

かかりつけの医院をご記入ください。必須

お子さんの生活習慣について

朝ごはんは食べますか。必須

朝ごはんは食べますか。

1.ほぼ毎日食べる

2.週4～5日食べる

3.週2～3日食べる

4.ほとんど食べない

スプーンをもって自分で食べようとしますか。必須

スプーンをもって自分で食べようとしますか。

1.はい

2.いいえ

すききらいがありますか。必須

すききらいがありますか。

1.ない

2.ある

すききらいについて、具体的な内容をご記入ください。必須

飲み込めない・かまずに丸飲みすることはありますか。必須

飲み込めない・かまずに丸飲みすることはありますか。

1.ない

2.時々ある

3.ある

食事のときに足裏が床についていますか。必須

食事のときに足裏が床についていますか。

1.はい

2.いいえ

何を使って飲み物を飲みますか。（メインで使っているものを選んでください）必須

何を使って飲み物を飲みますか。（メインで使っているものを選んでください）

1.コップ

2.ストロー

3.その他

食事での心配はありますか。必須

食事での心配はありますか。

1.ない

2.ある

心配がある方は具体的な内容をご記入ください。必須

起床時間は何時ですか。必須

起床時間は何時ですか。

7時より前

7時台

8時台

9時台

10時台以降

就寝時間は何時ですか。必須

就寝時間は何時ですか。

21時前

21時台

22時台

23時以降

家での戸外あそびは1日何時間ですか。必須

時間

テレビ・ビデオ・DVD・スマホ等の視聴時間はどのくらいですか。必須

時間

おしっこ・うんちのしつけを始めていますか。必須

おしっこ・うんちのしつけを始めていますか。

1.はい

2.いいえ

子育ての状況について

子育ては楽しいですか。必須

子育ては楽しいですか。

1.はい

2.何とも言えない

3.いいえ

育児の相談相手はいますか。必須

育児の相談相手はいますか。

1.はい

2.いいえ

具体的な相談相手をご記入ください。必須

あなたはゆったりとした気分でお子さんと過ごせる時間はありますか。必須

あなたはゆったりとした気分でお子さんと過ごせる時間はありますか。

1.はい

2.いいえ

3.何とも言えない

お子さんのお母さんとお父さん（パートナー）は、協力し合って家事・育児をしていますか。必須

お子さんのお母さんとお父さん（パートナー）は、協力し合って家事・育児をしていますか。

1.そう思う

2.どちらかといえばそう思う

3.どちらかといえばそう思わない

4.そう思わない

この地域で、今後も子育てをしていきたいですか。必須

この地域で、今後も子育てをしていきたいですか。

1.そう思う

2.どちらかといえばそう思う

3.どちらかといえばそう思わない

4.そう思わない

浴室のドアがひとりで開けられないような、事故を防ぐ工夫をしていますか。必須

浴室のドアがひとりで開けられないような、事故を防ぐ工夫をしていますか。

1.はい

2.いいえ

あなたは、お子さんに対して、育てにくさを感じていますか。必須

あなたは、お子さんに対して、育てにくさを感じていますか。

1.感じない

2.時々感じる

3.いつも感じる

「いつも感じる」もしくは「時々感じる」と回答した方はお答えください。必須

育てにくさを感じた時に、相談先を知っているなど、何らかの解決する方法を知っていますか。

「いつも感じる」もしくは「時々感じる」と回答した方はお答えください。

1.はい

2.いいえ

1歳半から2歳頃までの多くの子どもは、以下のような行動があることを知っていますか。必須

「何か興味を持った時に、指さしで伝えようとすること」

1歳半から2歳頃までの多くの子どもは、以下のような行動があることを知っていますか。

1.はい

2.いいえ

この数カ月間に、ご家庭で以下のことがありましたか。必須

当てはまるすべてのものにチェックをつけてください。

この数カ月間に、ご家庭で以下のことがありましたか。

1.しつけのし過ぎがあった

2.感情的に叩いた

3.幼児だけを家に残して外出した

4.長時間食事を与えなかった

5.感情的な言葉で怒鳴った

6.子どもの口をふさいだ

7.子どもを激しく揺さぶった

8.いずれも該当しない

現在、お子さんのお母さんは喫煙をしていますか。必須

現在、お子さんのお母さんは喫煙をしていますか。

1.なし

2.あり

「あり」と答えた方は、一日あたりの本数をご記入ください。必須

本

現在、お子さんのお父さん（パートナー）は喫煙をしていますか。必須

現在、お子さんのお父さん（パートナー）は喫煙をしていますか。

1.なし

2.あり

「あり」と答えた方は、一日あたりの本数をご記入ください。必須

本

その他、同居家族に喫煙をする人はいますか。必須

その他、同居家族に喫煙をする人はいますか。

1.いない

2.いる

お子さんの歯の健康習慣について

おしゃぶりは使っていますか。必須

おしゃぶりは使っていますか。

はい

いいえ

指しゃぶりはしますか。必須

指しゃぶりはしますか。

はい

いいえ

おやつは1日何回食べますか。必須

おやつは1日何回食べますか。

0回

1回

2回

3回以上

決まっていない

おやつはどんなものを食べますか。必須

例）せんべい、クッキー、ゼリー、果物、パン、チョコ、スナック菓子など

就寝時に母乳を飲みながら寝る習慣はありますか。必須

就寝時に母乳を飲みながら寝る習慣はありますか。

1.ない

2.ある

就寝時に哺乳瓶でミルクを飲みながら寝る習慣はありますか。必須

就寝時に哺乳瓶でミルクを飲みながら寝る習慣はありますか。

1.ない

2.あり

よく飲む飲み物は何ですか。必須

複数回答可能です。

よく飲む飲み物は何ですか。

お茶

牛乳

ジュース

果汁

乳酸菌飲料

スポーツドリンク

その他

甘い飲み物は、1日どのくらいの量を飲みますか。必須

例）100cc、１パック、１本など
　　甘い飲み物を飲んでいない方は、「0」とご記入ください。

保護者が、毎日、仕上げ磨きをしていますか。必須

保護者が、毎日、仕上げ磨きをしていますか。

1.子どもが磨いた後、保護者が仕上げ磨きをしている。

2.子どもが自分で磨かずに、保護者だけで磨いている。

3.子どもだけで磨いている。

4.子どもも保護者も磨いていない。

かかりつけ歯科医院をもっていますか。必須

かかりつけ歯科医院をもっていますか。

1.はい

2.いいえ

かかりつけ歯科医院名を教えてください。を入力してください。

歯について心配なことがありましたら、ご記入ください。

予防接種について

予防接種　４種混合は３回目まで済んでいますか。必須

予防接種　４種混合は３回目まで済んでいますか。

1.はい

2.いいえ

予防接種　MR（１期）は済んでいますか。必須

予防接種　MR（１期）は済んでいますか。

1.はい

2.いいえ

ひきつけ（熱性けいれん）を起こしたことはありますか。必須

ひきつけ（熱性けいれん）を起こしたことはありますか。

1.ない

2.ある

ひきつけ（熱性けいれん）を起こした場合について必須

熱性けいれんをを起こした場合、予防接種は最終発作から3か月以上あけて接種してください。ただし、主治医の許可（母子健康手帳等への主治医の自筆による証明が必要）あれば、3か月以内でも接種できます。

ひきつけ（熱性けいれん）を起こした場合について

上記について、理解しました。

その他

心理相談の希望について必須

ご希望の方は、臨床心理士にお子さんの成長・発達について相談ができます。
相談希望の有無をチェックしてください。

心理相談の希望について

希望なし

希望あり

「希望あり」と答えた方は、具体的な内容をご記入ください。必須

例）言葉の伸び、やり取り、遊び方で気になるところがある、など

都合が悪くなった場合について必須

体調不良等で日程変更のご希望がある方は、保健センターへご連絡ください。

都合が悪くなった場合について

上記について、理解しました。