手続き選択をする
メールアドレスの確認
内容を入力する
申し込みをする
問合せ先
入力例）123-4567は1234567と入力
男性
女性
入力例）012-345-6789は0123456789と入力
阿久比町国民健康保険
後期高齢者医療保険
その他
受診済み
これから受診予定
7月12日（金）
8月8日（木）
9月13日（金）
9月24日（火）
10月9日（水）
咳
痰
胸痛
血痰（6か月以内に血痰のあった方は、速やかに受診してください。）
特に症状はない
吸わない
吸っている
以前は吸っていた
いいえ
はい
わからない
依頼書をもらっていない
依頼書をもらった
予約する
予約しない
上記について、理解しました。
【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】
「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。
※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。
※一時保存した申込データを再度読み込みます。