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選択中の手続き名： 令和6年度　広域予防接種申請（生後2か月～7歳半）

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説明
受付時期
2024年3月22日8時30分 ～ 2025年3月31日17時15分
問い合わせ先
阿久比町保健センター
電話番号
0569-48-1111
FAX番号
メールアドレス

保護者の氏名を入力してください。必須
保護者の氏名を入力してください。
被接種者の氏名を入力してください。必須
被接種者の氏名を入力してください。
を入力してください。必須
を入力してください。必須
被接種者の性別を選択してください。必須
被接種者の性別を選択してください。

必須

郵便番号
を入力してください。必須
住所
を入力してください。必須
申請内容で確認したいことがある場合は、ご連絡させていただきます。
連絡が取りやすい番号を入力してください。
電話番号

申請について

申請について必須
今回の申請は、愛知県広域予防接種協力医療機関に、接種を希望する旨を伝え、接種の了承を得ていますか。
申請について

申請事由必須
該当する項目に、チェックをしてください。
申請事由

申請内容について必須
１．今年度末までに接種できるものに限ります。年度を超えるものにつきましては、次年度に改めて申請をお願いします。
２．接種日時点で、町内在住かつ対象年齢内のものに限ります。事前に確認の上、申請をお願いします。
３．申請は事前申請に限ります。接種後に申請された場合は無効となります。
申請内容について

接種医療機関情報について

以下から、接種希望医療機関を選択してください。（50音順）必須
以下に、該当する医療機関がない場合は「その他」を選択してください。
以下から、接種希望医療機関を選択してください。（50音順）

必須
医療機関名
を入力してください。必須
例）〇〇市、△△町
を入力してください。必須
電話番号

接種希望の有無をチェックしてください。

ロタ必須
【対象】
ロタリックス：出生6週0日後から24週0日後までの間にある者
ロタテック：出生6週0日後から32週0日後までの間にある者
ロタ

「希望する」と回答した方はご記入ください。
何回目の接種を希望するのか、チェックしてください。
「希望する」と回答した方はご記入ください。

小児用肺炎球菌必須
【対象】生後2か月から5歳未満
小児用肺炎球菌

「希望する」と回答した方はご記入ください。
何回目の接種を希望するのか、チェックしてください。（接種開始年齢により、総接種回数は異なります。）
「希望する」と回答した方はご記入ください。

B型肝炎必須
【対象】生後2か月から1歳未満
B型肝炎

「希望する」と回答した方はご記入ください。
何回目の接種を希望するのか、チェックしてください。
「希望する」と回答した方はご記入ください。

ヒブと4種混合が一つになった「5種混合」について必須
令和6年4月より、ヒブと4種混合が一つのワクチンになった「5種混合」の接種ができるようになりました。これまで4種混合で接種した方は、残りの接種は4種混合しか選べません。初めての方は、4種混合か5種混合を選べます。どちらのワクチンを接種するか、チェックをしてください。
ヒブと4種混合が一つになった「5種混合」について

ヒブ必須
【対象】生後2か月から5歳未満
ヒブ

「希望する」と回答した方はご記入ください。
何回目の接種を希望するのか、チェックしてください。（接種開始年齢により、総接種回数は異なります。）
「希望する」と回答した方はご記入ください。

4種混合必須
【対象】生後2か月から生後90か月未満
4種混合

「希望する」と回答した方はご記入ください。
何回目の接種を希望するのか、チェックしてください。
「希望する」と回答した方はご記入ください。

5種混合必須
【対象】生後2か月から生後90か月未満
5種混合

「希望する」と回答した方はご記入ください。
何回目の接種を希望するのか、チェックしてください。
「希望する」と回答した方はご記入ください。

BCG必須
【対象】生後5か月から1歳未満
BCG

MR（麻しん風しん混合）必須
【対象】
1期：生後12か月から生後24か月未満
2期：小学校就学前の1年間にある児（年長児）
MR（麻しん風しん混合）

「希望する」と回答した方はご記入ください。
接種対象の時期に、チェックしてください。
「希望する」と回答した方はご記入ください。

水痘（みずぼうそう）必須
【対象】1歳以上3歳未満
水痘（みずぼうそう）

「希望する」と回答した方はご記入ください。
何回目の接種を希望するのか、チェックしてください。
「希望する」と回答した方はご記入ください。

日本脳炎必須
【対象】1期：生後6か月から生後90か月未満（好ましい接種時期：3歳～4歳未満）
※予診票は3歳児健診のお知らせに同封予定です。
日本脳炎

「希望する」と回答した方はご記入ください。
何回目の接種を希望するのか、チェックしてください。
「希望する」と回答した方はご記入ください。

申請後の流れについて必須
１．申請の確認ができましたら、接種に必要な書類（広域予防接種連絡票）を発行いたします。母子手帳を持参し、保健センターまでお越しください。
※母子手帳で申請内容に誤りがないかを確認をするため、お持ちでない場合は、お渡しできません。
２．5種混合を選択された方は、予診票の交換をしますので、「予診票綴り」もご持参ください。
申請後の流れについて

連絡票を渡せる時期について必須
申請日より3日目以降（土日祝除く）からお渡しできます。開庁時間内（8：30～17：15）に保健センターへお越しください。お急ぎの場合は、保健センターへご連絡ください。
連絡票を渡せる時期について

町外へ引っ越しされた場合について必須
対象は、町内在住の方に限ります。町外へ引っ越しをされた場合、「広域予防接種連絡票」は無効となります。新しい住所地へお問い合わせください。
町外へ引っ越しされた場合について

入力中のデータを一時保存・読み込み

【申込データ一時保存、再読込み時の注意事項】

  • ・添付ファイルは一時保存されません。再読込み後は、必要に応じて、ファイルを添付し直してください。
  • ・パソコンに一時保存した申込データはパソコンで閲覧・加筆・修正することはできません。
  • ・システムに読込む場合は一時保存した手続きの画面でしか読込めませんので、ご注意ください
  • ・入力中の申込データをパソコンに一時保存しますので、保存した申込データの取扱いは、申請者の責任において管理をお願いします。

「入力中のデータを保存する」では申込みの手続きが完了しておりませんのでご注意ください。

  • ※入力中の申込データをパソコンに一時保存します。

  • ※一時保存した申込データを再度読み込みます。