保護者の氏名を入力してください。必須

被接種者が18歳以上の場合は、被接種者のお名前でも可能です。

保護者の氏名を入力してください。

氏
名

被接種者の氏名を入力してください。必須

被接種者の氏名を入力してください。

氏
名

被接種者の氏名（ふりがな）を入力してください。必須

被接種者の生年月日必須

被接種者の性別を選択してください。必須

被接種者の性別を選択してください。

 男性 

 女性 

郵便番号を入力してください。 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

住所を入力してください。必須

住所

電話番号を入力してください。必須

申請内容で確認したいことがある場合は、ご連絡させていただきます。
連絡が取りやすい番号を入力してください。

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

申請について

申請について必須

今回の申請は、愛知県広域予防接種協力医療機関に、接種を希望する旨を伝え、接種の了承を得ていますか。

申請について

了承を得ています。

申請事由必須

該当する項目に、チェックをしてください。

申請事由

阿久比町外の病院等で長期に入院治療を要し、町内の医療機関で接種を受けることが困難なため

里帰り出産・家庭内暴力等により、町外での接種を希望するため

かかりつけ医療機関が町外にあるため

申請内容について必須

１．今年度末までに接種できるものに限ります。年度を超えるものにつきましては、次年度に改めて申請をお願いします。
２．接種日時点で、町内在住かつ対象年齢内のものに限ります。事前に確認の上、申請をお願いします。
３．申請は事前申請に限ります。接種後に申請された場合は無効となります。

申請内容について

上記について、理解しました。

接種医療機関情報について

以下から、接種希望医療機関を選択してください。（50音順）必須

以下に、該当する医療機関がない場合は「その他」を選択してください。

以下から、接種希望医療機関を選択してください。（50音順）

オーシャンキッズクリニック（知多市）

おっかわこどもとアレルギーのクリニック（半田市）

くぼた小児科（半田市）

クリニック・パパ（半田市）

ひいらぎこどもクリニック（半田市）

ひだかこどもクリニック（東浦町）

その他

「その他」と回答された方は、接種希望医療機関名を入力してください。必須

愛知県内の広域予防接種協力医療機関に限ります。

医療機関の所在市町村を入力してください。必須

例）〇〇市、△△町

医療機関の連絡先を入力してください。必須

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

希望する予防接種のところにチェックをしてください。

日本脳炎必須

日本脳炎

希望する

希望しない

どちらの対象になるのか、チェックをしてください。必須

【定期接種対象】9歳以上13歳未満
【特例措置対象】平成7年4月2日生まれ～平成19年4月1日生まれの方は、特例措置として、1期・2期（全4回）のうち、未接種分を20歳になるまで接種できます。

どちらの対象になるのか、チェックをしてください。

（定期接種：2期）9歳以上13歳未満

（特例措置）平成7年4月2日生まれ～平成19年4月1日生まれ

希望される接種回数にチェックしてください。必須

希望される接種回数にチェックしてください。

1期：1回目

1期：2回目

1期：追加

2期

2種混合（ジフテリア・破傷風）必須

【対象】11歳以上13歳未満

2種混合（ジフテリア・破傷風）

希望する

希望しない

子宮頸がん必須

【定期接種対象】中学1年生から高校1年生に該当する年齢の女性
【キャッチアップ対象】平成9年度生まれ～平成19年度生まれの女性

子宮頸がん

希望する

希望しない

「希望する」と回答した方はご記入ください。必須

何回目の接種を希望するのか、チェックしてください。

「希望する」と回答した方はご記入ください。

1回目

2回目

3回目

申請後の流れについて必須

申請の確認ができましたら、接種に必要な書類（広域予防接種連絡票）を発行いたします。16歳以下の方は母子手帳、17歳以上の方は母子手帳または身分証明書を持参し、保健センターまでお越しください。
※16歳以下の方は、母子手帳で申請内容に誤りがないかを確認をするため、お持ちでない場合はお渡しできません。

申請後の流れについて

上記について、理解しました。

連絡票を渡せる時期について必須

申請日より3日目以降（土日祝除く）からお渡しできます。開庁時間内（8：30～17：15）に保健センターへお越しください。お急ぎの場合は、保健センターへご連絡ください。

連絡票を渡せる時期について

上記について、理解しました。

町外へ引っ越しされた場合について必須

対象は、町内在住の方に限ります。町外へ引っ越しをされた場合、「広域予防接種連絡票」は無効となります。新しい住所地へお問い合わせください。

町外へ引っ越しされた場合について

上記について、理解しました。