重要事項必須

下記事項を確認し、チェックを入れてください。

1．対象は、接種日時点で65歳の方になります。（65歳の誕生日から66歳の誕生日前日）

２．広域予防接種の申請は、接種前に限ります。接種後に申請された場合は、全額自己負担での接種となります。

重要事項

上記について、理解しました。

あなたは被接種者本人ですか必須

あなたは被接種者本人ですか

はい

いいえ

接種を受ける方との続柄を入力してください。必須

例）夫、妻、子、兄、姉、施設職員など

申請者情報

申請者氏名を入力してください。必須

申請者氏名を入力してください。

氏
名

生年月日を入力してください。必須

郵便番号を入力してください。 必須

郵便番号

入力例）123-4567は1234567と入力

住所を入力してください。必須

住所

電話番号を入力してください。必須

申請内容で確認したいことがある場合は、ご連絡させていただきます。
連絡が取りやすい番号を入力してください。

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

被接種者情報

接種を受ける方の氏名を入力してください。必須

接種を受ける方の氏名を入力してください。

氏
名

接種を受ける方の氏名（ふりがな）を入力してください。必須

生年月日を入力してください。必須

連絡先について必須

以下の当てはまるところにチェックをしてください。

連絡先について

申請者と同じ連絡先

申請者と別の連絡先

電話を持っていない

電話番号を入力してください。必須

電話番号

入力例）012-345-6789は0123456789と入力

住所を選択してください。

住所を選択してください。

申請者と同じ住所

申請者とは別の住所

住所を入力してください。必須

申請について

申請について必須

今回の申請は、愛知県広域予防接種協力医療機関に、接種を希望する旨を伝え、接種の了承を得ていますか。

申請について

了承を得ています。

申請事由必須

該当する項目に、チェックをしてください。

申請事由

阿久比町外の病院等で長期に入院治療を要し、町内の医療機関で接種を受けることが困難なため

かかりつけ医療機関が町外にあるため

町外施設に入所しているため（施設名を入力ください）

接種医療機関情報について

接種希望医療機関名を入力してください。必須

例）〇〇病院、△△クリニック

【施設入所中の方】
施設名と医療機関名は異なる場合があります。事前に施設へ接種医を確認のうえ、ご記入ください。

医療機関の所在市町村を入力してください。必須

例）〇〇市、△△町

申請後の流れについて必須

申請の確認ができましたら、接種に必要な書類（広域予防接種連絡票）を発行いたします。本人確認書類（保険証、運転免許証など）を持参し、保健センターまでお越しください。
※申請者と被接種者が違う場合、双方の本人確認書類をご持参ください。

申請後の流れについて

上記について、理解しました。

連絡票を渡せる時期について必須

申請日より3日目以降（土日祝除く）からお渡しできます。開庁時間内（8：30～17：15）に保健センターへお越しください。お急ぎの場合は、保健センターへご連絡ください。

連絡票を渡せる時期について

上記について、理解しました。

町外へ引っ越しされた場合について必須

対象は、町内在住の方に限ります。町外へ引っ越しをされた場合、「広域予防接種連絡票」は無効となります。新しい住所地へお問い合わせください。

町外へ引っ越しされた場合について

上記について、理解しました。