妊娠中の方（妊娠７～８か月ごろ）へのアンケート

　以下の項目について入力し、「確認」ボタンを押してください。

氏名必須

氏名

氏
名

生年月日必須

出産予定日必須

現在の妊娠週数必須

（記入例：妊娠22週　単胎）

入力文字数： 0/ 20

妊婦健康診査を定期的に受診していますか。必須

（「はい」と回答した方は、医療機関名をご記入ください。）
※妊娠中は、気がかりなことがなくても、身体にはいろいろな変化が起こっています。時期に応じた間隔で妊婦健康診査を受けましょう。

妊婦健康診査を定期的に受診していますか。

はい

いいえ

分娩予定施設は決まっていますか。必須

（「はい」と回答した方は、分娩予定施設名をご記入ください。）

分娩予定施設は決まっていますか。

はい

いいえ

出産後、相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人は誰ですか。必須

（相談にのってくれたり、家事や育児のサポートをしてくれる人がいない場合は、「いない」とご記入ください。）

入力文字数： 0/ 50

出産に向けて、今のお気持ちはいかがですか。必須

・楽しみなこと、やってみたいこと ・知りたいこと、気になること、困っていること （例）ご自身の健康、赤ちゃんや上のお子さん、ご家族、仕事、保育園、経済面、住まい、生活環境など

入力文字数： 103/ 400

出産を迎える前に面談を希望しますか。必須

（「はい」と回答した方は、いつ面談を行いたいかご記入ください。）

出産を迎える前に面談を希望しますか。

はい

いいえ